• Register
Photo Photo
Home  //  Гипонатриемия


Гипонатриемия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Изменения в концентрации натрия не должны восприниматься как изолированные нарушения поступления, выделения или реабсорбции натрия, их следует, прежде всего, рассматривать также в связи с поступлением воды, волемическим статусом, соотношениями давления в системе кровообращения и сывороточными белками.

Так, концентрация натрия в сыворотке представляет собой в итоге только соотношение натрия и воды в измеряемом компартменте. Гипонатриемия развивается при относительном избытке воды, а гипернатриемия — при относительном водном дефиците (также передозировка натрия приводит к гиперволемии, а абсолютный дефицит натрия — к гиповолемии).

Важную роль в регулировке водно-натриевого баланса играют почки, поскольку через них осуществляется подавляющая часть выделения и реабсорбции соли и воды. Различают волемическую и осмотическую регуляцию. Управление осуществляется через систему ренин-ангиотензин-альдостерона (RAAS), которая активируется при недостаточности объема через барорецепторы сосудов и сердца. Ангиотензин II, с одной стороны, приводит к вазоконстрикции, а с другой стороны, к высвобождению альдостерона из коры надпочечников и АДГ из гипофиза. Альдостерон способствует усиленной реабсорбции почками натрия и воды. АДГ содействует повышению реабсорбции воды в почках.

Дополнительно через осморецепторы в определенных ареалах мозга и на периферии, можно измерять изменения осмолярности плазмы, которые происходят преимущественно в результате изменений концентрации натрия. Гиперосмолярность приводит к ощущению жажды и высвобождению АДГ (вазопрессина) из гипофиза.

Нормативные показатели, связанные с концентрацией натрия:

  • Натрий сыворотки: 135-145 ммоль/л
  • Осмолярность сыворотки: 280-296 мос-моль/кг
  • Натрий мочи: 90-300 ммоль/сутки
  • Осмолярность мочи: 855-1335 мос-моль/кг.

Основные положения

В случае показателя сывороточной концентрации натрия < 125 ммоль/л говорят о тяжелой гипонатриемии.

Причины гипонатриемии

Осмолярность плазмы в норме или повышена Осмолярность плазмы понижена
Повышенный внеклеточный объем Нормальный внеклеточный объем Пониженный внеклеточный объем
Экстраренальные потери жидкости Ренальные потери жидкости
  • Гипергликемия
  • Парапротеин-/гиперпротеинемия
  • Гиперлипидемия
  • Маннитол/сорбит/ глицерин
  • Интоксикация этанолом, метанолом, этиленгликолем
  • Сердечная недостаточность
  • Печеночная недостаточность
  • Цирроз печени
  • Нефротический синдром
  • Тяжелая почечная недостаточность
  • Избыточное свободное поступление воды (например, психогенная полидипсия)
  • Синдром неадекватной секреции АДГ
  • Медикаменты
  • Гипотиреоз/микседема
  • Острая перемежающаяся порфирия
  • Избыточное потение и нехватка поступления соли
  • Понос, рвота
  • Потери жидкости при илеусе, панкреатите, перитоните, ожоге
  • Обширное повреждение мышц
  • Интерстициальный нефрит
  • Ренальный синдром потери соли (нефронофтиз, синдром Локена)
  • Постобструкционная полиурия
  • Недостаточность коры надпочечников/болезнь Аддисона
  • Церебральный синдром потери соли
  • Лечение диуретиками
  • Потеря бикарбоната при почечном тубулярном ацидозе типа III

Препараты, способные вызывать гипонатриемию: тиазидные диуретики, индапамид, амилорид, фурасемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота, трици-клические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС, например, циталопрам, флуоксетин, сертралин), фенотиазиды (например, прометазин, левомепромазин), галоперидол, карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота, препараты химиотерапии (винкристин, цисплатин, циклофосфамид, метотрексат), нестероидные противоревматические препараты, опиаты, экстази, маннитол (вследствие экспансии объема), омепразол.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Гипонатриемия не обязательно бывает симптоматической! Симптомы развиваются в зависимости от степени тяжести и продолжительности течения:

  • Общие симптомы в зависимости от тяжести гипонатриемии: усталость, вялость, головные боли, нарушения концентрации, головокружение, нарушения походки и атаксия, нарушения координации, вкусовые изменения, спутанность сознания, галлюцинации, судорожные припадки, неврологические дефициты (иногда диффузная картина, моно- и гемипарезы, афазия, оцепенение, нистагм).
  • Симптомы при отдельных заболеваниях, которые ассоциируются с гипонатриемией:
    • гипонатриемическая энцефалопатия: головные боли, тошнота/рвота, слабость, тремор, делирий, судорожные припадки
    • сердечная недостаточность: (нагрузочное) диспноэ/ортопноэ, набухание шейных вен, тахикардия, периферические отеки, плевральные выпоты
    • заболевание печени: асцит, гепатос-пленомегалия, нарушения функции печени (холинэстераза, альбумин), билирубин Т
    • нефротический синдром: периферические отеки, протеинурия > 3,5 г/ день, гипальбуминемия, гиперлипидемия, парапротеины, длительное заболевание сахарным диабетом в анамнезе
    • болезнь Аддисона: слабость, быстрая утомляемость, потеря веса, артериальная гипотония, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперкальциемия, усиленная пигментация кожи
    • гипотиреоз: усталость, заторможенность, чувствительность к холоду, запоры, брадикардия
    • острая порфирия: абдоминальные боли, красная моча, выделение d-a-минолевулиновой кислоты или порфобилиногена;
      церебральный синдром потери соли: уменьшение внеклеточного объема с соответствующими симптомами (уменьшение тургора кожи, артериальная гипотония).

Диагностика гипонатриемии

При сборе анамнеза в первую очередь задают вопросы о предыдущих заболеваниях и приеме препаратов. Концентрация натрия в сыворотке дает скорее представление о «водном статусе» организма, но не позволяет прийти к заключению о том, понижен или повышен общий натрий, или же он находится в пределах нормы.

С помощью лабораторной диагностики определяют электролиты сыворотки (натрий, калий), креатинин, СКФ, осмолярность сыворотки, осмолярность мочи, суточный объем мочи, С-реактивный белок, тропонин и ТТГ.

При гипонатриемии с гипоосмолярно-стью на фоне ненарушенной физиологической регуляции концентрация натрия в моче должна составлять 30 ммоль/л или меньше, а осмолярность мочи в этом случае <100 мосмоль/л. Если концентрация натрия в моче повышена (>30 ммоль/л) следует провести дифференциальную диагностику с синдромом неадекватной секреции АДГ.

Норма осмолярность плазмы: 290-300 мосмоль/кг массы тела.

Дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в зависимости от клинической картины и включают, например, выявление сердечной или почечной недостаточности, поиски опухоли или эндокринологическую диагностику при подозрении на недостаточность коры надпочечников и гипотиреоз.

ЭЭГ в рамках гипонатриемической энцефалопатии может выявить неспецифическую генерализованную заторможенность.

Внимание: повышение показателей сывороточных липидов и/или белков может привести к ложно низким показателям концентрации натрия (псевдогипонатриемия). Гиперосмолярные инфузионные растворы (глицерин, маннитол, сорбит) и повышенный уровень глюкозы крови способны понизить концентрацию натрия в сыворотке. В таких случаях дифференцировке помогает определение осмолярности сыворотки, поскольку она повышается.

Осложнения при гипонатриемии

  • Судорожные припадки
  • Отек мозга (с риском уменьшения церебральной перфузии и церебральной ишемии)
  • Энцефалопатия с тяжелым расстройством сознания (и соответствующими осложнениями: гипоксемией, аспирацией, падениями с различными травмами, отеком легких)

Лечение гипонатриемии

При тяжелой гипонатриемии с концентрацией натрия в сыворотке < 125 ммоль/л и/ или неврологических симптомах показано интенсивное медицинское наблюдение. Гипонатриемия с неврологическими симптомами требует быстрой корректировки сывороточной концентрации натрия.

Лечение ориентируется на основное заболевание, поэтому на первый план выдвигается этиотропная терапия при сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме, ситуации с изменением медикаментозной терапии, болезни Аддисона, гипотиреозе, острой перемежающейся порфирии, инфекциях или чрезмерной подаче гипотонических жидкостей.

При симптоматической терапии необходимо учитывать волемический статус:

  • Гипонатриемия с пониженным внеклеточным объемом: введение изотонического физиологического раствора для увеличения внеклеточного объема и связанного с этим понижения секреции АДГ
  • Гипонатриемия с нормальным или повышенным внеклеточным объемом: —> ограничение объема (< 1 л/сутки) при ос-молярности мочи <200 мосмоль/л или при осмолярности мочи > 200 мосмоль/л введение гиперосмолярных физиологических растворов; быстрое восполнение, например, 3% раствором NaCl до уменьшения симптомов; прием 20 мг фуросемида для предупреждения перегрузки объемом.

При восполнении объема инфузионными физиологическими растворами действуют следующие правила:

  • 1000 мл 0,9% (изотонического) физиологического раствора повышает концентрацию натрия.
  • 500 мл 3% физиологического раствора повышает сывороточную концентрацию натрия примерно на 10 ммоль/л в сутки (скорость инфузии = примерно 20-25 мл/ч).

Перед восполнением необходимо обдумать следующие моменты:

  • Какой сывороточной концентрации натрия нужно добиться?
  • За какое время должна происходить процедура замещения (= длительность до достижения желаемого сывороточного уровня натрия)? Ответ на этот вопрос зависит от тяжести клинической симптоматики и от длительности периода до развития гипонатриемии (медленно в течение недель или экстренно в течение менее 48 часов)
  • Сколько потребуется физиологического раствора, и в какой концентрации? Например, расчет изменения концентрации сывороточного натрия после введения 1 л физиологического раствора: изменения натрия сыворотки = (натрий инфузии — натрий сыворотки)/( 1 + общее содержание воды в организме х вес тела)

Внимание: скорость замещения вначале должна составлять не более 1 ммоль /л/ч и не более 8-12 ммоль/л/ сутки (иначе опасность отека мозга и осмотической демиелинизации, см. раздел «Центральный понтинный миелиноз») Вначале требуется контроль электролитов каждые два часа и регулярный контроль выделения натрия с мочой! При тяжелых симптоматических гипонатриемиях вначале можно проводить восполнение быстрее, но при улучшении симптомов скорость вновь следует скорректировать согласно рекомендованным параметрам.

Обновлено 03.03.2017 10:56
 

Главная

Основные классификации

Производство пластырей

Основы биофармации

Лекарственные формы

Производство твердых лекарств

Сухая и влажная грануляция

Современные способы сушки

Совмещенные процессы

Таблетирование

Нанесение покрытий

Фасовка, упаковка

Твердые желатиновые капсулы

Производство мягких лекарств

Производство мазей

Косметология

Производство суппозиториев

Мягкие желатиновые капсулы

Технологии инкапсуляции

Препараты

Субарахноидальное кровоизлияние

Гипонатриемия

Менопауза у женщин

Сепсис у новорожденных детей

Некротизирующий энтероколит

Водянка плода у беременных

Грудное вскармливание

Инфекционный эндокардит

Кто на сайте

Сейчас 20 гостей онлайн

Статистика

Пользователи : 1
Статьи : 164
Просмотры материалов : 1115920